Hoe om te skryf `n Verpleegster se SOAP Nota

Die doel van `n SOAP noot is om organiseer inligting oor die pasiënt in `n kort, duidelike wyse. SOAP notas bedoel is om bevindings te kommunikeer oor die pasiënt na ander verpleegsters en gesondheidswerkers. Die verpleegster moet net gestandaardiseerde afkortings gebruik, en as skryf in skuldbewys, moet verseker haar skryfwerk is duidelik en leesbaar.

Verpleegkundiges wat elektroniese dokumentasie gebruik moet die sjabloon of ander organisatoriese struktuur in die sagteware te volg. Sommige elektroniese mediese rekords stelsels bied `n kontrolelys van bevindings te gebruik in die bou van die SOAP noot. A SOAP noot moet genoeg wees om `n akkurate prentjie verskaf word uiteengesit, maar anders moet wees so kort as moontlik. Sommige organisasies kan spesifieke riglyne oor SOAP notas en waar dit gebruik word in die mediese rekord het.

Voor die verpleegster `n SOAP noot kan skryf, moet sy doen `n fisiese eksamen van die pasiënt en vra vrae wat bedoel is om emosionele toestand van die pasiënt se ontlok, kennis van sy toestand en ander inligting. In sommige gevalle - soos tuisversorging - die eksamen insluit omgewing van die pasiënt. Vitale tekens, soos die bloeddruk, temperatuur, pols en asemhaling, is belangrik om die SOAP noot. Ander data kan ook included- wees as `n pasiënt is op die hart monitering, byvoorbeeld, kan die verpleegster sluit die hart ritme. Tydens die ondersoek, die verpleegster gevra die pasiënt om, byvoorbeeld, beskryf sy pyn en koers sy intensiteit.

Baie pasiënte het verskeie probleme die verpleegkundige moet aanspreek. Hierdie taak is makliker as die verpleegster maak gebruik van die probleme aan die SOAP noot struktureer. Byvoorbeeld, kan `n pasiënt hartsiektes, diabetes, erge angs en `n chirurgiese wond het. Die verpleegster sal elke afdeling van die SOAP noot volgens hierdie belangrike kwessies te verdeel, en spreek elkeen in `n paragraaf. Byvoorbeeld, onder "hartsiekte," Sy sal insluit inligting oor pols, bloeddruk en hart ritme die pasiënt se en of die pasiënt verslae borspyn. Sy sou ook daarop laboratoriumtoetse om hartsiektes relevant. As sy `n behoefte aan pasiënt onderwys of inligting wat moet gerapporteer word aan die dokter geïdentifiseer, sou dié items ingesluit in haar aanslag en beplan as well.

Die assessering artikel van `n SOAP nota is net wat dit klink soos: die verpleegster dokumenteer haar assessering van fisieke en emosionele status van die pasiënt. Byvoorbeeld, kan haar SOAP noot stel, "Wond kante effens bloedrooi - pasiënt `n risiko vir infeksie. Pt. baie huilerig wanneer dit gaan oor die moontlikheid van nie in staat is om huis toe te gaan -. vrees van afhanklikheid "Die tweede artikel in elke sin is `n verpleegdiagnose.

in die plan artikel van `n SOAP noot, die verpleegster dokumenteer die aksies wat sy geneem het of sal neem. Byvoorbeeld: "Hou aan om chirurgiese wond te monitor. Met dien verstande emosionele ondersteuning en aangemoedig om geduldig te praat oor vrese. Sosiale verwysing dienste te bespreek rehab of ander opsies vir ontslag. "Let daarop dat SOAP notas moet altyd onderteken word deur die skrywer.