Hoe om te skryf `n mediese konsultasie Verslag

Vul in die kop van die verslag of die adres elemente in `n brief. Dit sal die raadgewende geneesheer, die verwysing dokter, die datum waarop die konsultasie plaasgevind het en die identifisering van die pasiënt se inligting te identifiseer.

Begin die verslag of liggaam van die brief met die opskrifte "Pasiënt Identifikasie" en "Rede vir verwysing" of met `n inleidende paragraaf gee hierdie inligting. Byvoorbeeld, "Die pasiënt is `n 32-jarige diabetiese vrou verwys vir kortasem."

Baken die pasiënt se geskiedenis. Gebruik verskeie opskrifte, soos "Geskiedenis van huidige siekte," "Past Mediese Geskiedenis," "Past chirurgiese geskiedenis," "Medikasie," "Allergieë," "Family History," "Social History" en "Review van Systems." Onder "Oorsig van Systems," lys verdere subopskrifte van die liggaam se stelsels (bv kop-Eyes ore, neus, en throat- respiratory- cardiac- gastrointestinal- endokriene) en enige pertinente simptome die pasiënt ervaar vir elke stelsel.

Beskryf eksamen die pasiënt se onder die opskrif "fisiese ondersoek." Subopskrifte in hierdie artikel kan insluit, "algemene voorkoms," "kop, oë, ore, neus, en keel," "nek" "longe," "Heart", "maag," "ledemate," "Skin", " neurologiese "en enige ander wat pertinent kan wees. Die post met betrekking tot spesiale die konsultant se sal waarskynlik meer gedetailleerde as die ander. `N dokter kan ook kies om weg te laat inligting wat nie betrekking het op die konsultasie. Byvoorbeeld, kan `n ortopeed geraadpleeg vir `n moontlike been fraktuur sluit nie `n oor eksamen in haar evaluering van die pasiënt.

Beskryf enige resultate van pertinente toetse beskikbaar vir hersiening met die opskrifte "Laboratory Studies" en "diagnostiese studies." Dit kan die volgende insluit notering spesifieke toets waardes en of daardie waardes is binne normale perke. Dit kan ook die resultate van enige beelding reeds gedoen, soos X-strale of magnetiese resonansbeelding sluit.

Gebruik die opskrif "Evaluering" of "indruk" om `n professionele mening van die pasiënt se toestand wat gebaseer is op die geskiedenis, fisiese eksamen en laboratorium studies uit te druk. professionele mening die konsultant se relatief tot sy spesialiteit, met inagneming van ander toestande die pasiënt kan hê. `N Konsultant kan `n waarskynlike diagnose of `n paar moontlike diagnoses lys. Byvoorbeeld, kan `n raadgewende allergist nodig om te oorweeg of veluitslag `n pasiënt se nie word veroorsaak deur `n voedselallergie maar deur `n onderliggende vel toestand.

Verduidelik die stappe wat nodig is om die pasiënt se toestand met die opskrif "Plan" of aan te spreek "Aanbevelings." In die voorbeeld in Stap 6, mag die allergist bestel, of beveel die verwysing dokter bestel, sensitiwiteit kos toets of dalk `n verdere verwysing na `n dermatoloog stel. Hierdie afdeling moet aandui of enige opvolg afsprake is nodig met die raadgewende geneesheer.

Sluit die konsultasie verslag of brief met `n sin of paragraaf wat danksy die verwysing dokter vir wat die raadgewende geneesheer in die sorg van die pasiënt. Kontak inligting moet ook gegee word in die artikel, as dit nodig is. As die verslag is `n in-pasiënt konsultasie, moet die konsultant aan te dui of hulle sal voortgaan om na aanleiding van die pasiënt saam met die verwysing dokter.